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丽水市人民政府关于印发 丽水市全民医疗保险办法的通知
发布日期:2017-11-30
 各县(市、区)人民政府,市政府直属各单位

    《丽水市全民医疗保险办法》已经市政府第11次常务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

 

                             丽水市人民政府

 
 

20171127

 

 


(此件公开发布)

 

丽水市全民医疗保险办法

 

第一章  总则

 

第一条  为建立健全本市全民医疗保险制度,维护参保人员的基本医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》《健康浙江2030行动纲要》等法律法规和政策规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条  本市实行多层次的全民医疗保险制度。政府建立基本医疗保险制度和大病保险制度,积极推进多形式补充医疗保险制度建设。

第三条  全民医疗保险遵循人人公平享有基本医疗保障的原则,坚持覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度以及多层次可持续的基本原则,坚持保障水平与本市经济发展相适应的原则。

第四条  市、县(市、区)人民政府应当将全民医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划,对全民医疗保险事业给予组织和经费保障,完善技术支持;应组织本行政区域内符合本办法规定条件的用人单位和个人参加全民医疗保险,将全民医疗保险政府补助列入财政预算。

第五条  本办法适用范围:

(一)本市所有用人单位及其职工;

(二)本市户籍城乡居民和灵活就业人员;

(三)享受本市按月领取职工养老保险待遇或失业保险待遇人员;

(四)本市各类全日制在校学生(含幼托机构在托儿童);

(五)与本市户籍人口形成婚姻关系的非本市户籍人员以及取得《浙江省居住证》非本地户籍人口。

第六条  基本医疗保险实行市级统筹和属地管理,并按照部分累积制和现收现付制不同分设基本医疗保险一档和基本医疗保险二档(以下分别简称一档、二档)。

大病保险实行全市统一管理。

第七条  市人力资源和社会保障局主管本市全民医疗保险工作,负责全民医疗保险统筹规划、政策制定、监督管理和实施等相关工作。各县(市、区)人力资源和社会保障局负责本地全民医疗保险制度实施相关工作。

市社会保险事业管理局负责全市全民医疗保险业务经办流程的规范和业务指导工作;承担全市大病保险、市本级基本医疗保险以及补充医疗保险业务经办工作。各县(市、区)社会保险事业管理局(中心)根据同级医疗保险管理行政职能负责本地全民医疗保险业务经办工作。

财政、地税、发改、农办、卫生计生、市场监管、民政、教育、工会、老龄委以及残联等部门或社会组织在各自职责范围内负责与医疗保险相关的工作。

 

第二章 基本医疗保险

 

第八条  用人单位依法为职工参加一档。

学生和未成年城乡居民、超过法定退休年龄按月领取城乡居民养老保险待遇的城乡居民参加二档。

本条第二款规定之外的其他城乡居民可以选择参加一档或二档。

参加基本医疗保险的人员统称参保人员。

第九条  一档筹资由用人单位以本单位上年度在职职工工资总额为缴费基数,按不低于6%的比例缴纳,职工个人以本人上年度工资总额为缴费基数,按2%缴纳。参保一档的城乡居民和灵活就业人员,单位缴费和个人缴费部分均由个人缴纳。

二档筹资由参保人员个人缴费和政府补助构成。个人年度缴费标准原则上按照上年度全市城镇居民人均可支配收入的1%确定。

一档用人单位缴费比例以及二档个人缴费标准和年度政府补助标准由各县(市、区)政府结合本地经济发展实际另行确定。

第十条  基本医疗保险费的征缴按国家、省及本市有关规定执行。

第十一条  参保人员达到法定退休年龄办理按月领取养老金手续时,一档缴费年限累计满25年的,不再缴纳基本医疗保险费,不满25年的,须在办理按月领取养老金手续时一次性补足。

下列情况视同为一档累计缴费年限:本办法实施前参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限;参保地城镇职工基本医疗保险制度实施前按国家和省有关规定可计算为连续工龄的年限;外市按规定转入本市的城镇职工基本医疗保险缴费年限。

二档参保人员不执行本条规定。

第十二条  基本医疗保险基金来源为:

(一)用人单位、参保人员缴纳的基本医疗保险费及其利息;

(二)财政补助;

(三)依法应纳入基本医疗保险基金的其他收入。

第十三条  基本医疗保险基金及其运营收益、基本医疗保险各项待遇,按国家规定免征税费。

基本医疗保险基金的银行计息办法,按照国家和省、市相关规定执行。

第十四条  基本医疗保险基金实行属地管理,根据国家、省有关社会保险财务规定分档建账、分账核算并全部纳入财政专户。

第十五条  基本医疗保险基金依法实行预决算制。基金当期收不抵支时,通过历年累计结余资金解决;历年累计结余不足支付的,通过调整筹资标准或加大政府补助等办法解决。

原城镇职工基本医疗保险基金及高额补充医疗保险基金累计结余视同一档基金结余,原城乡居民基本医疗保险基金累计结余视同为二档基金结余。

一档基金历年累计结余少于本地上年度6个月支付水平的,当地政府按不低于本地上年度参保人员缴费基数总额的1%补助基本医疗保险统筹基金,补助资金列入当年财政预算。

第十六条  基本医疗保险基金出现支付缺口或发生重大、突发性支付风险的,按规定使用当地社会保障风险准备金。

第十七条  基本医疗保险基金逐步实行市级统一管理。

基本医疗保险基金未实行市级统一管理前,一档设立市级风险调剂金。每年按各地上年度一档基本医疗保险统筹基金征缴收入的2%筹集,保障能力达到相当于全市2个月的支付水平。保障能力和上缴比例可根据调剂金运行情况适时调整。

调剂金监督管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。

第十八条  基本医疗保险基金用于支付参保人员在基本医疗保险定点医药机构发生的符合规定的门诊、住院医疗费用(以下简称医疗费用)。

第十九条  纳入基本医疗保险基金支付的医疗费用应符合国家、省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录等规定。

浙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录中乙类药品、医疗服务项目和医用材料个人自理比例由市人力资源和社会保障局另行确定。

第二十条  一档建立个人账户,建账标准如下:

在职人员按本人当月缴费基数的2.5%建账,退休人员按本人上年度月平均退休费的2.5%建账。

第二十一条  个人账户资金分当年资金和历年结余资金。

当年资金用于支付参保人员当年门诊医疗费用。历年结余资金用于支付参保人员及其近亲属因病情需要发生的医疗费用以及参保缴费等。

第二十二条  个人账户当年资金管理按照基本医疗保险统筹基金管理规定执行。

第二十三条  个人账户资金归个人所有,可以结转、继承。个人账户资金转移办法按国家和省有关规定执行;参保人员死亡的,个人账户余额按法定程序继承。

第二十四条  一档参保人员当年发生的门诊医疗费用,先纳入个人账户当年资金支付,超过个人账户当年资金额度部分,在市域范围内基本医疗保险定点社区卫生服务机构以及等级医院发生的,基本医疗保险统筹基金按50%支付,在市域内其他医疗机构发生的,按40%支付。基本医疗保险统筹基金支付限额为5000元。

二档参保人员门诊医疗费用在300元以上的部分,在市域范围内基本医疗保险定点社区卫生服务机构以及等级医院发生的,基本医疗保险统筹基金按40%支付,到市域内其他医疗机构按30%支付。基本医疗保险统筹基金支付限额为3000元。

签约参保人员在符合规定的基层医疗机构就医并实时报结的,基本医疗保险统筹基金支付比例在前款基础上提高20个百分点。

第二十五条  参保人员在基本医疗保险定点的三级、二级及以下医疗机构、社区卫生服务机构住院发生的医疗费用,先由个人负担1000元起付标准后再按以下规定支付:

一档:起付标准至15万元以下部分,在职人员基本医疗保险统筹基金支付比例分别为83%87%92%,退休人员分别提高3个百分点;支付额在15万元(含)以上部分按90%支付。

二档:起付标准至10万元以下部分,基本医疗保险统筹基金分别支付70%75%80%10万元(含)以上部分按70%支付。

第二十六条  参保人员到市外省内、省外境内医疗保险定点医疗机构就医的,个人分别自理10%20%后按三级医院标准支付。

参保人员因疾病治疗需要,经三级公立医院转诊到境内非医疗保险定点医疗机构住院治疗的,个人自理40%后按三级医疗机构标准支付。

第二十七条  参保人员在定点医疗机构发生的慢性病特殊病种门诊医疗费用,按同档本地二级医疗机构住院标准支付。

纳入慢性病特殊病种门诊医疗管理的具体病种及管理办法由市人力资源和社会保障局另行制定。

第二十八条  一档参保人员年度门诊和住院医疗费用,基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额合计为30万元;二档合计为18万元。

第二十九条  参保人员就诊需遵守转诊规定。未按规定转诊的需个人先自理10%或自理比例提高10个百分点。

转诊及签约规定由市卫生计生委会同市人力资源和社会保障局、市财政局等部门另行制定。

第三十条  基本医疗保险统筹基金支付额一档在15万元以上、二档在10万元以上的医疗费用经办业务可以由商业保险公司承办,具体按政府采购程序办理。

 

第三章 大病保险

 

第三十一条  参保人员须同时参加大病保险;未参加基本医疗保险的人员不能单独参加大病保险。

第三十二条  大病保险实行市级统筹,所需资金由个人和单位、政府共同承担。

单位和政府承担部分由基本医疗保险统筹基金按上年度末参保人数乘以大病保险年度人均筹资额的60%统一划拨,个人承担部分按照40%缴纳。

一档个人承担部分从个人账户中统一划拨,二档个人承担部分在基本医疗保险参保缴费时一并缴纳。

第三十三条  一个基本医疗保险结算年度内,按规定纳入大病保险支付范围的医疗费用,其个人累计负担超过 2万元(含)以上部分支付60%,年度最高支付限额为20万元。

下列费用纳入大病保险支付范围:

(一)符合基本医疗保险支付规定,并经基本医疗保险基金支付后由个人负担的医疗费用。

(二)按规定纳入大病保险支付的基本医疗保险目录外药品费用。

第三十四条  市人力资源和社会保障局会同市财政局根据大病保险待遇水平及基金收支情况确定年度具体筹资标准,并按规定收缴大病保险费。

第三十五条  大病保险经办业务采取政府招标方式选择商业保险机构承办。具体由市人力资源和社会保障局会同市财政局提出方案报市政府同意后实施。

承办大病保险的商业保险公司必须符合国家和省、市相关规定。

 

第四章 补充医疗保险

 

第三十六条  市人力资源和社会保障局会同相关部门制定补充医疗保险具体办法,报市政府同意后组织实施。

各县(市)人力资源和社会保障局可会同本级相关部门制定补充医疗保险具体办法,报当地政府同意后组织实施。

第三十七条  用人单位及参保人员根据实际选择参加补充医疗保险。

第三十八条  补充医疗保险着重减轻参保人员符合基本医疗保险和大病保险支付范围内个人负担的医疗费用,适当考虑基本医疗保险和大病保险支付范围外的医疗费用负担。

第三十九条  国家机关事业单位参加补充医疗保险,所需资金按规定纳入原渠道列支;其他用人单位按规定列入企业成本核算。

第四十条  积极发挥商业保险公司对基本医疗保险的补充作用。补充医疗保险具体业务可通过政府采购方式确定商业保险公司承办。

第四十一条  补充医疗保险可按照本市基本医疗保险有关规定进行监督管理。

 

第五章 医疗医药管理

 

第四十二条  医疗保险有关医药服务实行定点管理。

各级人力资源和社会保障局应根据医疗资源配置和参保人员分布,以及医疗保险管理能力等实际情况,合理确定医疗保险定点服务应当具备的基本条件并向社会公布。

第四十三条  定点医药机构实行属地管理、全市互认。

第四十四条  经核实评估符合基本条件的医药机构,与医疗保险经办机构签订定点服务协议后,为参保人员提供医疗保险服务。

第四十五条  定点医药机构必须按规定为参保人员提供基本医疗保险服务,遵守医疗保险服务协议,遵守各项医疗规章制度,科学合理地实施诊疗与用药,为参保人员提供优质医疗服务。

第四十六条  参保人员持本人社会保障卡在定点医药机构就医购药发生的费用,属个人负担的医疗费用由本人和定点医药机构直接结算;属基本医疗保险基金支付的,由医疗保险经办机构与定点医药机构按医疗保险规定统一结算。

第四十七条  医疗保险结算实行总额预算管理下的按项目、病种、服务单元结算等相结合的复合付费方式。

第四十八条  市人力资源和社会保障局根据国家和省有关规定,会同相关部门建立健全医疗保险费用结算、医保医师管理、定点医药机构监督管理及考核评价等配套制度。

 

第六章 法律责任

 

第四十九条  用人单位未按规定办理社会保险登记、未按时足额缴纳医疗保险费的,按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

第五十条  定点医药机构、参保人员以及基本医疗保险相关工作部门违反本办法相关规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》《丽水市基本医疗保险违法违规行为处理办法》等相关规定处理。

第五十一条  参保人员在市外已经参加城镇职工和城乡居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗等并享受相应的医疗保险待遇的,同一医疗保险待遇本市基本医疗保险统筹基金不再支付。

第五十二条  用人单位、参保人员、定点医药机构等认为各级医疗保险经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益的,可以向医疗保险经办机构申请复核,也可依法提起行政复议或行政诉讼。

 

第七章 附则

 

第五十三条  本办法所称的基本医疗是指符合国家和省、市有关医疗保险用药、医疗服务、医用耗材等相关规定的医疗服务。

本办法所称的大病保险是根据国家和省相关规定在基本医疗保障的基础上,针对个人负担较重的医疗费用及特殊用药需求给予进一步的保障,是基本医疗保险的延伸和拓展。

本办法所称的补充医疗保险是指为满足参保人员不同层次的医疗保障需求,根据省、市相关规定,结合本市实际而建立的多形式的地方性补充医疗保险。

第五十四条  根据国家、省相关要求及基本医疗保险基金收支情况,需对缴费标准和待遇支付标准等做调整的,由市人力资源和社会保障局会同相关部门提出意见,报市政府批准后执行。

根据国家和省关于基本医疗保险和生育保险合并实施改革的要求和进度,积极推进参保人员生育医疗费用纳入基本医疗保险基金支付工作。

第五十五条  失业人员领取失业金期间参加基本医疗保险,单位缴费部分由失业保险基金按规定支付。

第五十六条  离休人员及其未就业配偶医疗待遇按现行规定执行。

1-6级革命伤残军人医疗保障待遇由市民政局会同市人力资源和社会保障局、市财政局等部门另行制定。

第五十七条  本办法自201811日起施行。《丽水市本级城镇职工基本医疗保险暂行规定》(丽政令第3号)、《丽水市人民政府关于印发丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》(丽政发〔201060号)、《丽水市人民政府办公室关于市本级贯彻实施丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见若干问题的通知》(丽政办发〔2010165 号)、《丽水市人民政府办公室关于建立大病保险制度的通知》(丽政办发〔2013184号)、《丽水市人民政府办公室关于印发<丽水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见>的通知》(丽政办发〔2013185号)同时废止。

本市(含各县<市、区>)其他基本医疗保险文件与本办法不符的,以本办法为准。

(  责任编辑:rsjadmin)
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