为建立健全本市全民医疗保险制度，维护参保人的基本医疗保险权益，由市人力资源和社会保障局拟定《全民医疗保险办法（征求意见稿）》，现将该《办法（征求意见稿）》予以公布，征求社会各界意见、建议，截止时间至2017年9月20日（星期三），在此期间可通过信函、电话方式反馈意见、建议。

来信地址：丽水市商会大厦11楼 丽水市人力资源和社会保障局医保处（收）

联系电话：0578—2091231  

传真：0578-2091240   邮箱50138350@qq.com

丽水市人力资源和社会保障局

2017年9月13日

丽水市全民医疗保险办法（征求意见稿）

第一章  总则

第一条 为建立健全本市全民医疗保险制度,维护参保人的基本医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《健康浙江2030行动纲要》等法律法规和政策规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条 本市实行多层次性的全民医疗保险制度。政府建立基本医疗保险制度和大病保险制度，积极推进多种补充医疗保险制度建设。

第三条 全民医疗保险遵循人人公平地享有基本医疗保障的原则，坚持保基本、全覆盖、多层次、可持续的基本原则，坚持保障水平与本市经济发展相适应的原则。

第四条 市、县（市、区）人民政府应当将全民医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划,对全民医疗保险事业给予经费保障,完善组织保障与技术支持。

各级人民政府应组织本行政区域内的按本办法规定符合条件的用人单位和个人参加全民医疗保险,将全民医疗保险财政补贴列入财政预算。

第五条 本办法适用本市所有用人单位及其职工、本市户籍城乡居民和灵活就业人员、享受本市按月领取职工养老保险待遇或失业保险待遇人员、本市各类全日制在校学生（含幼托机构在托儿童），与本市户籍人口形成婚姻关系的非本市户籍人员以及取得《浙江省居住证》非本地户籍人口。

第六条  基本医疗保险实行市级统筹和属地管理，并根据筹资和待遇水平，按照部分累积制和现收现付制不同分设基本医疗保险一档和基本医疗保险二档（以下分别简称一档、二档）。

大病保险实行全市统一管理。

第七条 市人力资源和社会保障局主管本市全民医疗保险工作,负责全民医疗保险统筹规划、政策制定、监督管理，负责市本级一档实施工作。莲都区人力资源和社会保障局负责市本级二档实施工作；各县（市）人力资源和社会保障局负责本地全民医疗保险制度实施相关工作。

市社会保险事业管理局负责全市全民医保业务经办流程的规范和业务指导工作。承担市本级一档参保人员医疗保险登记、个人权益记录以及基本医疗保险费征缴、医疗保险待遇支付等业务经办工作；承担全市大病保险业务经办工作；承担市本级医疗机构和零售药店等医疗保险服务机构的协议管理等工作。各县（市、区）社会保险事业管理局根据同级医保管理行政职能负责本地基本医疗保险经办工作。

财政、地税、发改、卫计、市场监管、民政、教育、工会以及残疾人联合会等部门在各自职责范围内负责与医疗保险相关的工作。

第二章 基本医疗保险参保和缴费

第八条 用人单位应当为职工参加一档。

学生和未成年城乡居民、超过法定退休年龄按月领取城乡居民养老保险待遇的城乡居民参加二档。

灵活就业人员可以选择参加一档或二档；本条第二款之外的其他城乡居民可以参加二档，也可以以灵活就业参加一档。

参加基本医疗保险的人员统称参保人。

第九条 一档筹资由用人单位按不低于本单位上年度在职职工工资总额的6%缴费，个人按本人工资总额的2%缴纳；以灵活就业参保的人员，单位缴费和个人缴费部分均由个人缴纳。

财政按缴费基数的1%补贴（方案二：职工医保统筹基金年终累计结余少于本地上年度6个月支付水平的，当地政府按不低于本地上上年度参保人员缴费基数总额的1 %补助统筹基金，补助资金列入当年财政预算，已提取社会保障风险金的地方，可在社会保障风险金中安排）。

二档筹资由参保人本人和政府补助构成，个人缴费原则上按照上年度全市居民人均可支配收入的1%确定。

一档用人单位缴费比例以及二档年度缴费标准由各县（市、区）政府结合本地经济发展实际另行确定。

第十条 基本医疗保险费的征缴按国家、省及本市有关社会保险费征缴的规定执行。

（一）以单位名义参加一档的，由用人单位统一向当地医保经办机构申报参保并由地税按月征收；个体经济组织、灵活就业人员向医保经办机构申报参保并按规定通过代扣代缴等方式缴纳。

参保人工资超过全省上年度在岗职工月平均工资300%以上的部分不计征基本医疗保险费;低于全省上年度在岗职工月平均工资60%的,按全省上年度在岗职工月平均工资的60%计征基本医疗保险费。灵活就业人员未按规定申报的，医保经办机构以全省上年度在岗职工月平均工资的60%计征基本医疗保险费。

（二）基本医疗保险二档个人缴费部分根据当地公布的年缴费标准，由医保经办机构通过参保人社会保障卡代缴代扣。

第十一条  参保人首次参加一档的，从参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；中断或停止参保缴费的，从未参保缴费的当月起停止享受基本医疗保险待遇。

中断参保缴费未满 6 个月重新缴费的，从重新缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；超过 6个月重新缴费的，须连续缴费满 6 个月后方可享受基本医疗保险待遇。

第十二条 二档参保人参加一档的，首次从参保缴费的次月起享受一档基本医疗保险待遇，再次则按本办法第十一条执行。

第十三条 参保人年度间在一档和二档流动参保，当年未享受过基本医疗保险待遇的，执行转入档的待遇标准；当年享受过基本医疗保险待遇的，报销比例按转入档标准执行，统筹基金最高支付限额等按转入档标准减去已经享受的统筹待遇执行。

第十四条 二档参保人未按规定缴纳下一年度基本医疗保险费用的，允许在医保年度中途参保，在按规定全额缴纳基本医疗保险费（含政府补助部分），从参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第十五条 二档参保人符合相关缴费减免补助政策的，个人缴费部分按规定由地方财政转移支付；参保人符合享受多项减免政策条件的，按就高原则享受一项。

第十六条 参保人到达法定退休年龄办理按月领取养老金手续时，一档缴费年限累计满25年的，不再缴纳基本医疗保险费，不满25年的，须在办理按月领取养老金手续时一次性补足。具体缴费基数和比例执行补缴时的标准。

下列情况视同为一档累计缴费年限：本办法实施前参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，参保地城镇职工基本医疗保险制度实施前按国家和省有关规定可计算为连续工龄的年限，外市按规定转入本市的城镇职工基本医疗保险缴费年限。

二档参保人不执行本条规定。

第三章  基本医疗保险基金管理

第十七条 基本医疗保险基金来源为：

（一）用人单位、参保人缴纳的基本医疗保险费及其利息；

（二）财政补贴；

（三）依法应纳入基本医疗保险基金的其他收入。

第十八条 基本医疗保险基金及其运营收益、基本医疗保险各项待遇，按国家规定免征税、费。

基本医疗保险基金的银行计息办法，按照国家和省、市相关规定执行。

第十九条 基本医疗保险基金实行属地管理，根据国家、省有关社会保险财务规定分档建账、分账核算并全部纳入财政专户。

第二十条 基本医疗保险基金依法实行预决算制。基金当期收不抵支时，通过动用历年累计结余资金解决；历年累计结余不足支付的，通过调整筹资标准或加大政府补助等办法解决。

原城镇职工基本医疗保险基金及高额补充医疗保险基金累计结余视同一档基金结余，原城乡居民基本医疗保险基金累计结余视同为二档基金结余。

第二十一条 基本医疗保险基金出现支付缺口或发生重大、突发性支付风险的，按规定动用社会保障风险准备金。

第四章  基本医疗保险待遇

第二十二条 基本医疗保险基金用于支付参保人在基本医疗保险定点医药机构发生的符合规定的门诊、住院医疗费用（以下简称医疗费用）。

第二十三条 纳入基本医疗保险基金支付的医疗费用应符合国家、省基本医疗保险药品目录、基本医疗保险服务项目目录和医用材料目录等规定。

浙江省基本医疗保险药品目录和服务项目目录中对乙类药品、服务项目和医用材料个人自理比例由市人力社保局另行确定。

第二十四条 一档人员建立个人账户。个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户，统筹基金按下列标准划入：

在职按本人当月缴费工资的0.5%划入，退休人员按本人上年度退休费的2.5%划入。

第二十五条  个人账户资金分当年资金和历年结余资金。

当年资金用于支付参保人员符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用。历年结余资金用于支付参保人员参保人及其近亲属因病情需要发生的医疗费用以及参保缴费等。

第二十六条 个人账户当年资金管理按照基本医疗保险统筹基金管理规定执行。

第二十七条 个帐资金归个人所有，可以结转、继承。个人账户资金转移办法按国家和省有关规定执行；参保人员死亡的，其医保个帐余额按法定程序继承。无人继承的，返还医保统筹基金。

第二十八条  一档参保人员当年发生的门诊医疗费用，先从个人账户当年资金支付，当年账户资金额度不足支付的，在市域范围内基本医疗保险定点社区卫生服务机构以及等级医院按50%报销，到市域内其他医疗机构按40%报销。基本医疗保险统筹基金支付限额为5000元。

参保人员在符合规定的签约基层医疗机构就医的，报销比例在前款基础上提高20个百分点。

第二十九条  一档参保人员在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，先由个人自理1000元后再按以下规定支付：

在职人员在参保地三级、二级及以下医疗机构住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金分别支付83%、89%，退休人员分别为86%、92%，支付额为15万元；支付额在15万元以上部分按90%支付。

第三十条 二档参保人员门诊医疗费用在500元以上的部分，在市域范围内基本医疗保险定点社区卫生服务机构以及等级医院按40%报销，到市域内其他医疗机构按30%报销。基本医疗保险统筹基金支付限额为3000元。

参保人员在符合规定的签约基层医疗机构就医的，报销比例在前款基础上提高20个百分点。

第三十一条 二档参保人员住院发生的医疗费用，先由个人自理1000元，基本医疗保险统筹基金按以下标准支付：

在参保地三级、二级及以下医疗机构住院发生的医疗费用，支付额在10万元以下的分别支付70%、80%，支付额在10万元以上部分按70%支付。

第三十二条  参保人员在定点医疗机构发生的慢性病特殊病种门诊医疗费用，按同档本地三级医疗机构住院标准支付。

纳入慢性病特殊病种门诊医疗管理的具体病种及管理办法由市人力社保局另行制定。

第三十三条 一档参保人员年度门诊和住院医疗费用。基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额合计为30万元；二档合计为18万元。

第三十四条 参保人员到医疗保险定点医疗机构就诊的，须按规定转诊方可享受基本医疗保险待遇。未经转诊到参保地外市内的三级医院门诊或住院治疗的个人自理10%后按三级医院标准支付。

经三级医院转诊到市外省内、省外境内医保定点医疗机构门诊或住院治疗的，个人分别自理10%、20%后按三级医院标准支付；未经转诊的住院医疗费用自理比例在上述基础上分别提高10个百分点，门诊医疗费用医保基金不予支付。

参保人员因疾病治疗需要，经省三级公立医院转诊到境内非医保定点医疗机构住院治疗的，个人自理40%后按三级医疗机构支付。

转诊规定由市卫计委会同人社、财政等部门另行制定。

第三十五条 经同级人力社保、财政等有关部门同意后，一档在15万元以上、二档在10万元以上的高额段医疗费用经办业务可以由商业保险公司承办，具体按政府采购程序办理。

第三十六条 基本医疗保险基金逐步实行市级统一管理。

基本医疗保险基金未实行市级统一管理前，一档设立市级风险调剂金。每年按各地上年度一档统筹基金征缴收入的2%筹集，保障能力达到相当于全市2个月的支付水平。保障能力和上缴比例可根据调剂金运行情况适时调整。

第三十七条 调剂金使用坚持风险共济与地方责任相结合的原则。当年基本医疗保险一档统筹基金出现支付缺口时，由地方历年累计结余、地方财政补助和调剂金共同解决。

第三十八条 调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用。调剂金监督管理办法由市人力社保局会同市财政局另行制定。

第五章 大病保险

第三十九条  参保人员同时参加大病保险；未参加基本医疗保险的人员不能单独参加大病保险。

第四十条 大病保险实行市级统筹，并设立大病保险基金专户。

第四十一条 大病保险所需资金由政府或单位和个人共同缴费。基本医疗保险统筹基金按上年度末参保人数乘以年度人均筹资额的60%统一划拨，个人按照年度人均筹资额的40%缴纳。其中一档个人缴费部分从个人账户中统一划拨，二档个人缴费部分在基本医疗保险参保缴费时一并缴纳。

第四十二条 一个基本医疗保险结算年度内，参保人员统筹基金支付限额以上部分的门诊医疗费用和住院（含特殊病种门诊）发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，以及按规定纳入大病保险支付的基本医疗保险目录外药品费用，经基本医疗保险基金支付后，其个人累计负担超过 2万元以上部分支付60%，年度最高支付限额为20万元。

第四十三条 市人力社保局会同市财政局根据大病保险待遇水平及基金收支情况确定年度具体筹资标准并按规定收缴大病保险费；根据大病保险运行情况以及社会经济发展状况、医疗消费水平变化等因素，对大病保险的筹资标准和待遇水平提出调整方案，报市政府批准后执行。

第四十四条 大病保险经办业务采取政府招标方式选择商业保险机构承办。具体由市人力社保局会同市财政局提出方案报市政府同意后实施。

承办大病保险的商业保险公司必须符合国家和省、市相关规定。

第六章补充医疗保险

第四十五条 用人单位及参保人根据实际选择参加补充医疗保险。

第四十六条 国家机关事业单位参加补充医疗保险所需资金按原渠道列支；其他用人单位参加补充医疗保险缴费资金按规定列入企业成本核算。

第四十七条  补充医疗保险着重减轻参保人符合基本医疗保险和大病保险支付范围的个人自理自付的医疗费用，适当考虑基本医疗保险和大病保险支付范围外的医疗费用负担。

第四十八条 补充医疗保险可按照本市基本医疗保险有关规定进行监督管理。

第四十九条 积极发挥商业保险公司对基本医疗保险的补充作用。补充医疗保险具体业务可通过政府采购方式确定商业保险公司承办。

第五十条 补充医疗保险具体办法由市人力社保局会同相关部门另行制定，报市政府同意后组织实施。

第七章 医疗医药管理

第五十一条 医疗保险有关医药服务实行定点管理。

各级人力社保行政部门应根据医疗资源配置和参保人员分布，以及医保管理能力等实际情况，合理确定医保定点服务应当具备的基本条件并向社会公布。

第五十二条 经核实评估符合基本条件的医药机构，与经办机构签订医保定点服务协议后，按协议规定为参保人员提供服务。

第五十三条 定点医药机构实行属地管理、全市互认。

第五十四条 参保人员持本人社会保障卡在定点医药机构就医购药发生的费用，属统筹基金支付的，由医保经办机构与定点医药机构按医疗保险规定统一结算；应由个人负担的医疗费用由定点医药机构和本人直接结算。

第五十五条 医疗保险结算实行总额预算管理下的按项目、按病种、按服务单元结算等相结合的复合付费方式。

第五十六条 定点医药机构必须按医疗保险规定及医疗保险服务协议规定提供基本医疗保险服务，遵守各项医疗规章制度，科学合理地实施诊疗与用药，为参保人员提供优质医疗服务。

第五十七条 定点医药机构需提供超出基本医疗保险服务范围的药品或医疗服务时，需告知并征得参保人员书面同意；需给参保人员进行特殊检查治疗或者转院转诊的，必须严格执行规定程序。

医疗机构未执行上述规定的，由此发生的医疗费用参保人员和医疗保险基金不予支付。

第五十八条 市人力社保局根据国家和省有关规定，会同相关部门建立健全医疗保险费用结算、医保医师管理、定点医药机构监督管理及考核评价等配套制度。

第八章 法律责任

第五十九条 用人单位未规定办理社会保险登记、未按时足额缴纳医疗保险费的，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定执行。

第六十条 参保人员在市外已经参加社会医疗保险并享受医疗保险待遇，同一医疗保险待遇本市医疗保险基金不再支付。

第六十一条 用人单位、参保人员、定点医药机构等认为各级医疗保险经办机构的具体行政行为侵犯其合法权益的，可以向医疗保险经办机构提请复核，也可依法提起行政复议或行政诉讼。

第六十二条 定点医药机构、参保人以及基本医疗保险相关工作部门违法本办法相关规定，按照《中华人民共和国社会保险法》、《丽水市基本医疗保险违法违规行为处理办法》等相关规定处理。

第九章 附则

第六十三条 本办法所称的基本医疗是指符合国家和省、市有关医疗保险用药、医疗服务、医用耗材等相关规定的医疗服务。

本办法所称的大病保险是根据国家和省相关规定在基本医疗保障的基础上，针对个人负担较重的医疗费用及特殊用药需求给予进一步的保障，是基本医疗保险的延伸和拓展。

本办法所称补充医疗保险是指为满足参保人不同层次的医疗保障需求，根据省、市相关规定，结合本市实际而建立的多形式的地方性补充医疗保险。

第六十四条 根据医疗保险基金收支情况及国家、省相关要求，需对缴费标准和待遇支付标准等做调整的，由市人力资源和社会保障局会同相关部门提出意见，报市人民政府批准后执行。

第六十五条 参保人员生育医疗费用按规定纳入医保基金支付。

第六十六条 失业人员领取失业金期间参加基本医疗保险，单位缴费部分由失业保险基金按上年度省职工平均工资的60%支付。

第六十七条 离休人员、老红军及其未就业配偶医疗待遇按现行规定执行。

第六十八条 本办法由市人力社保局负责解释。

市人力社保局会同相关部门根据本办法制定实施细则及相关配套政策。

第六十九条 本办法自2018年1月1日起施行。《丽水市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（丽水市人民政府3号令）、《丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》（丽政发【2010】60号）、《丽水市人民政府办公室关于市本级贯彻实施丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见若干问题的通知》（丽政办发【2010】165 号）、《丽水市人民政府办公室关于建立大病保险制度的通知》（丽政办发【2013】184号）、《丽水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》（丽政办发【2013】185号）同时废止。